- امید برای بیناشدن: پیوند قرنیه
جراحان و پزشکان چشم با تلاش‌های مداوم، پیشرفت‌های مطلوبی در عرصه پیوند قرنیه و بینا شدن انسان نابینا داشته‌اند. تلاش می‌کنیم گزارشی از پیشرفت‌ها در این زمینه در ایران و جهان داشته باشیم. بسیاری از اطلاعات سودمندی درباره پیوند قرنیه در دهه‌های اخیر در کتاب‌هایی مثل پیوند اعضا تألیف محمد باقر لاریجانی آمده است. تلاش کردیم اطلاعات مهمّ را در اختیار نابینایان عزیز قرار دهیم تا این جامعه از کشفیات جدید پزشکی و ابداعات آگاه شده و راه برای اجرا و تحقق بیناشدن هموارتر گردد. پزشکان بسیار امیدوار هستند در سالهای آینده مشکلات عمده بیناشدن نابینایان و شنواشدن ناشنوایان مرتفع گردد. کاشت حلزون و پیوند قرنیه دو روش مهم برای بیناشدن و شنواشدن درصد بسیاری از نابینایان و ناشنوایان است. این نشریه همواره درصدد بوده، اطلاعات مرتبط به این دو پروژه را اطلاع رسانی کند.
قرنیه Cornea بخش شفاف جلویی چشم است. قرنیه مثل عدسی ثابت عمل می‌کند و نور را قبل از رسیدن به عدسی Lens سامان‌دهی کرده و متمرکز می‌نماید. قرنیه فاقد رگ خونی است و ساختار عجیبی دارد. بسیاری از آسیب‌های نابینایی یا کم‌بینایی مرتبط به قرنیه است، از اینرو با ترمیم و اصلاح قرنیه، بینایی چشم را می‌توان برگرداند. این عملیات را پیوند قرنیه می‌نامند.
سابقه پیوند قرنیه
بشر از گذشته همواره به احتمال پیوند اعضا و بافتها از فردی به فرد دیگر می‌اندیشیده است. مطالعه کتب طب قدیم بیانگر این است که پزشکان قدیم از پیوند اعضا بی‌اطلاع نبوده‌اند. در قرن دوم قبل از میلاد جراحان چینی به نام هوآتو و پین چیزو فرضیه پیوند بعضی بافتها و اعضا را ارائه دادند اما چون شرایط جراحی در آن زمان مناسب نبود، پزشکان هم توانایی اجرای این عملیات را نداشتند.
از قدیم پیوند قرنیه در سه فاز، انتقال قرنیه حیوان به انسان، دوم انتقال قرنیه انسان به انسان و سوم ساخت قرنیه مصنوعی و نصب آن در چشم انسان مطرح بوده است. اولین پیوند موفقیت‌آمیز قرنیه در سال ۱۹۰۶ توسط زیرم در فرانسه صورت پذیرفت تاریخچه پیوند از آن پس از وضوح بیشتری برخوردارست.
اما در زمینه ساخت قرنیه مصنوعی، در سال ۱۹۹۸م محققان استرالیایی نخستین قرنیه مصنوعی جهان را ساختند. در ۱۹۹۹م محققان آمریکای شمالی موفق به تولید قرنیه در آزمایشگاه شدند و توانستند در پروژه‌های آرایشی استفاده کنند. اما با تلاش‌های مستمر جراحان و دانشمندان علوم پزشکی، پیوند قرنیه در سده ۲۱م پیشرفت‌های خوبی داشته است.
البته پیوند قرنیه از موفق‌ترین پیوندهای اعضا بوده است و در حال حاضر در بسیاری از کشورهای جهان انجام می‌پذیرد. طبق آمار موجود فقط در آمریکا سالیانه بیش از ۴۰ هزار مورد پیوند قرنیه صورت می‌گیرد. طی دهه‌های گذشته به علت استفاده از میکروسکوپ‌های پیشرفته جراحی ریز، وسایل بخیه‌های ظریف و نیز گسترش علم، موارد انجام پیوند قرنیه در حال تغییر بوده و میزان موفقیت آن در حال افزایش است. یک پیوند قرنیه اگر از نظر بینایی شفاف بوده و دید خوبی به بیمار بدهد موفق تلقی می‌شود، و شکست پیوند وقتی وجود خواهد داشت که تصویر واضحی بر روی شبکیه تشکیل نگردد. میزان موفقیت پیوند به سه عامل عمده بستگی دارد: بیمار (همکاری و دقت فردی، سن، سطح فرهنگ اجتماعی)، پزشک معالج (تعهدات اخلاقی پزشک در پیگیری بیمار، تخصص، آموزش کافی به بیمار)، مسائل مربوط به چشم بیمار (بیماری‌های زمینه‌ای، اختلالات پلک یا اشک و غیره). در فرد گیرنده در ابتدا باید در مورد انجام یا عدم انجام پیوند توسط پزشک به دقت تصمیم‌گیری شود تا از مشکلات بعدی و عوارض تا حد امکان پیشگیری گردد. در سالهای اخیر پیشرفت‌های قابل توجه در زمینه بانک چشم، کیفیت زندگی بسیاری از بیماران چشمی را متأثر نموده است.
در کشور ایران پیوند قرنیه سابقه طولانی دارد و در مراکز متعدد انجام می‌پذیرد. موارد انجام شده پیوند قرنیه تا اوایل سال ۱۳۸۲، بیش از ۱۸۰۰۰ مورد گزارش شده است. بانک‌های چشم نیز در چند مرکز تخصصی چشم پزشکی به صورت فعال وجود داشته و رو به گسترش می‌باشند بنا به گزارش چاپ نشده بانک اعضای پیوندی ایران، در سال ۱۳۸۰ تعداد ۲۱۷۳ مورد پیوند قرنیه از جسد صورت گرفته است.
این آمار نشانگر اینست که تا سال ۱۳۸۱، ۱۸ هزار پیوند قرنیه در ایران انجام شده است. نسبت به همه اعضاء حتی پیوند کلیه آمار حداقل یک چهارم بیشتر است. فقط در سال ۱۳۸۱، ۲۵۸۱ مورد پیوند قرنیه اجرا شده و تمامی اینها از جسد برداشته شده است.
انواع و اقسام
پیوند قرنیه به دو صورت «پیوند نافذ » (PK) و «پیوند قرنیه لایهای » (LK) انجام می‌شود. در نوع اول تمام ضخامت قرنیه بیمار برداشته شده و توسط قرنیه پیوندی جایگزین می‌شود اما در روش دوم تنها لایهای از ضخامت قرنیه گیرنده (۹۵- ۵۰ درصد) برداشته شده و بافت پیوندی جایگزین میگردد. پیوند لایهای در افرادی صورت می‌گیرد که کیفیت سلول‌های‌اندوتلیوم قرنیه آنها خوب باشد.
در پیوند نافذ، دهنده جوان ترجیح بیشتری دارد زیرا رابطه مستقیمی بین سن و سلامت سلول‌های‌اندوتلیال وجود دارد. در این روش باید بلافاصله پس از مرگ اهدا کننده، قرنیه به طور کامل خارج و حداکثر ۴۸ ساعت پس از برداشت مورد پیوند قرار گیرد زیرا گذشت زمان موجب انحلال (لیز) سلول‌های‌اندوتلیال می‌شود.
در پیوند قرنیه لایهای می‌توان قرنیه را پس از خروج از جسد به صورت یخ‌زده و دهیدراته تا مدت دو و حتی سه هفته در دمای یخچال نگهداری کرد زیرا سلول‌های‌اندوتلیال قرنیه در این روش اهمیتی ندارد و انحلال آنها لطمه‌ای به فرایند پیوند نخواهد زد.
اهداف
افرادخواهان پیوند قرنیه اهداف مختلفی دارند. معمولاً چهار هدف مهم در ذهن پیوند شونده هست:
۱- افزایش بینایی (optical): به منظور بهبود وضعیت بینایی فرد در مواردی که به عللی شفافیت قرنیه کاهش یافته است، صورت می‌گیرد. این دسته از پیوندها اکثریت موارد را تشکیل می‌دهند.
۲- ساختاری (tectonic): در مواردی که قرنیه ساختمان طبیعی خود را از دست داده است مانند صدمات قرنیه و سوراخ شدگی ناشی از بیماری‌ها، انجام می‌شود.
۳- درمانی (therapeutic): عموماً برای درمان زخم‌های مقاوم به درمان و برطرف کردن بافت عفونی، نکروتیک یا تومورال به کار می‌رود.
۴- زیبایی (cosmetic): در این مورد، هدف اصلی زیبایی ظاهری چشم است که در حد امکان باید به صورت لایهای انجام گردد.
شرایط و زمینه‌ها
قرنیه فرد دهنده باید بعد از مرگ او، بدون فاصله از بدن جدا و در محیط مناسب نگهداری شود. تمام کره چشم و یا قرنیه با لبه ۱۳ میلی متری از اسکلرا باید برداشته شود. بافت قرنیه برای مدت ۸- ۶ ساعت در دمای اطاق زنده باقی می‌ماند و در هوای ۴ درجه سانتی‌گراد در یک اطاق مرطوب می‌توان قرنیه را تا ۴۸ ساعت سالم نگه داشت. قرنیه یخ زده در محلول‌های جدید (optisol) استفاده از آن را پس از ۷- ۵ روز مقدور ساخته است. از آنجا که قرنیه پیوندی از فرد متوفی گرفته می‌شود وضعیت بافتی آن اهمیت زیادی دارد لذا در مواردی، گرفتن قرنیه از فرد ممنوع می‌باشد از جمله آنها می‌توان به بیماری داخل چشم، رتینوبلاستوما، بیماری التهابی حاد و تومورهای اتاق قدامی، کدروت قرنیه با سابقه عمل جراحی داخل چشمی، سپتی‌سمی، انسفالیت حاد ویروسی، لوسمی حاد، سیفلیس حاد، مثبت بودن آنتی ژن سطحی هپاتیت B، ابتلا به ایدز یا مثبت بودن HIV سرم،اندوکاردیت حاد باکتریال یا قارچی اشاره کرد.
عملیات جراحی
پس از آماده‌سازی گیرنده، عمل پیوند تحت بی حسی موضعی با تزریق پشت کره چشم و اطراف کره چشم صورت می‌گیرد. سپس با ترفاین مناسب، به‌اندازه بافت پیوندی از روی قرنیه ناسالم بیمار برداشت شده و پس از همسان سازی‌اندازه مورد نظر، قرنیه پیوندی را با چهار بخیه اصلی به وسیله نخ نایلون ده صفر در محل خودش ثابت کرده، سپس با انجام بخیه‌های پی در پی ، قرنیه به طور کامل متصل می‌شود. در سالهای اخیر روش دوخت بخیه‌ها و ابزارهای جراحی تغییر یافته و با میکروسکوپ‌های پیشرفته و دستگاه‌های خاص روشنایی، پیش‌آگهی این عمل در تمام نیازمندان پیوند قرنیه بهتر شده است.
مراقبت‌های بعد از عمل
اصولاً دو ماه پس از عمل جراحی، بررسی کراتومتری و آزمایش‌های انکساری صورت می‌گیرد و نه تا دوازده ماه پس از جراحی، بخیه‌ها خارج می‌شوند. در طی این مدت برای جلوگیری از شکست پیوند و پس زدن ایمنی شناختی، مصرف طولانی مدت کورتیکواسترویید موضعی مناسب ضرورت دارد زیرا مصرف آن علاوه بر سرکوب سیستم ایمنی، برای جلوگیری از تشکیل عروق جدید در قرنیه پیوندی بسیار مؤثر می‌باشد. آنتی بیوتیک‌های موضعی نیز به مدت چند هفته مصرف می‌شوند.
پیش‌آگهی
رایج‌ترین و موفق‌ترین روش پیوند قرنیه، پیوند نافذ است که در مواردی با پیش‌آگهی خوب مانند قوز قرنیه موفقیت آن بیش از %۹۵ می‌باشد. اما در مواردی که پیش‌آگهی بدتر است مثلاً در خشکی شدید چشم، سوختگی‌های شیمیایی، پمفیگویید یا سندرم استیونس- جانسون میزان موفقیت بسیار کمتر است و در بعضی موارد حتی به حد صفر می‌رسد. لذا در انتخاب بیمار مورد پیوند باید افرادی در نظر گرفته شوند که شانس موفقیت پیوندشان بیشتر است. انتخاب صحیح بیمار مناسب پیوند، همکاری بیمار و شرایط او، مهارت جراح و پیگیری‌های بعد از عمل در پیش‌آگهی اهمیت زیادی دارد. پیش‌آگهی خوب با بهبود یکی از سه شاخص: دقت بینایی (چشم پیوند شده)، درد و عملکرد بینایی (فرد) تعریف می‌شود.
تقسیم‌بندی‌های گوناگون در مورد پیش‌آگهی پیوند قرنیه وجود دارد. یک دسته بندی، بیماران را در چهار گروه جای می‌دهد:
گروه اول: میزان موفقیت در آنها بیش از %۹۰ است و شامل قوز قرنیه، اسکارهای غیر فعال مرکزی، دیستروفی پاراسانترال، دیستروفی فوکس و نیز اتوگرافت می‌باشد. وجه مشخصه همه موارد این است که پیوند معمولاً مرکزی انجام شده و قرنیه نیز فاقد رگ است.
گروه دوم: نتیجه خوب و میزان موفقیت ۹۰- ۸۰ درصد است و کراتوپاتی تاولی آفاکیک (ABK)، کراتوپاتی پسودوآفاکیک (PBK)، دیستروفی پیشرفته فوکس، کراتیت هرپسی غیرفعال و کراتیت تراخمی در صورتی که اختلال اشکی در کار نباشد را شامل میگردد.
گروه سوم: نتیجه خوب و میزان موفقیت ۸۰- ۵۰ درصد می‌باشد و شامل کراتیت‌های باکتریال فعال و کراتیت هرپسی فعال (نوع استرومال)، سندرم ICE و سوختگی‌های خفیف شیمیایی می‌باشد.
گروه چهارم: میزان موفقیت ۵۰- ۰ درصد و پیش‌آگهی بد است. این گروه شامل سوختگی‌های شیمیایی، چشم‌های خسک و کراتیت‌های نوروتروفیک می‌باشد و در حقیقت این موارد جزء ممنوعیت‌های انجام پیوند قرنیه می‌باشند.
نکته جالب این است که نتیجه پیوند قرنیه در بچه‌ها را، به خصوص با زمینه دیستروفی ارثی‌اندوتلیال قرنیه در کتب مختلف جزء گروه سوم و چهارم ذکر می‌نمایند اما بسته به امکانات والدین، دقت و آموزش کافی و سرویس‌دهی خوب مراکز درمانی این نتایج می‌تواند از گروه دوم تا چهارم متغیر باشد.
به طور کلی عوامل مساعد کننده پیش‌آگهی خوب شامل موارد زیر می‌باشد:
– نبودن رگ خونی در قرنیه
– طبیعی و یکسان بودن ضخامت قرنیه
– عدم وجود التهاب داخل چشمی
– عدم دفع پیوند قبلی در اثر واکنش‌های ایمنی شناختی
– طبیعی بودن فشار چشم
– عدم وجود اختلالات اشکی و پلک
انجام پیوند با شرایط فوق با ۹۰% موفقیت همراه است.
اما عوامل نامساعده کننده پیش‌آگهی پیوند عبارتند از:
– عروقی شدن شدید استرومای قرنیه
– اختلال پلک و اشک
– سابقه دفع پیوند قبلی توسط واکنش‌های ایمنی شناختی
– التهاب‌های راجعه ملتحمه مثل ورم بهاره
– گروه سنی
– کراتوپاتی نوروتروفیک
– گلوکوم کنترل نشده
– به هم خوردگی شدید ساختمان اتاق قدامی
– کراتیت فعال التهابی یا میکروبی
– اووئیت
در یک جمع‌بندی کلی عوامل اصلی مؤثر در پیش‌آگهی پیوند را می‌توان شامل علت (اتیولوژی) بیماری قرنیه، وضعیت بافت پیرامون در گیرنده، وضعیت ایمنی شناختی بیمار و کیفیت بافت پیوندی دانست.
شکست پیوند
رد پیوند قرنیه ممکن است در سه مرحله صورت گیرد:
۱٫ زودرس (immediate): از روز بعد از عمل تا هفته سوم.
۲٫ بینابینی (intermediate): از هفته سوم تا دو سال بعد از پیوند.
۳٫ دیررس (late): از سال سوم پیوند تا ۱۵ سال بعد.
کیفیت بد‌اندوتلیوم دهنده، اشکالات فنی، صدمات عمل جراحی، واکنش‌های شدید التهابی و یا پیدایش گلوکروم از جمله علل واکنش‌های مرحله زودرس می‌باشند. واکنش‌های مرحله دوم و سوم مبنای ایمنی شناختی داشته و از نوع واکنش ازدیاد حساسیتی نوع چهارم (تأخیری) است که به صورت منتشر یا موضعی می‌تواند بروز کند.
کاهش بینایی همراه با شروع التهاب و خیز در بافت پیوندی و قرمزی چشم از علائم دفع پیوند می‌باشد که تشخیص زودرس و درمان می‌تواند باعث جلوگیری از دفع پیوند شود. در مواردی که قبلاً در گیرنده رد پیوند اتفاق افتاده یا قرنیه دارای رگ‌های خونی فراوان باشد، واکنش‌های مرحله دوم ممکن است از روز ششم به بعد روی دهد. در واکنش‌های مرحله سوم علاوه بر عامل ایمنی شناختی، از دست رفتن کیفیت‌اندوتلیوم نقش دارد که خود به خود یا در نتیجه صدمات جراحی (به خصوص عمل آب مروارید) می‌تواند ایجاد شود. عود بیماری اولیه میزبان نیز در رد پیوند می‌تواند مؤثر باشد، کیفیت بافت قرنیه به سن فرد دهنده بسیار وابسته بوده و هر قدر سن اهداء کننده بیشتر باشد امکان رد پیوند به صورت زودرس بیشتر خواهد بود.
اندازه پیوند نیز نسبت مستقیمی با افزایش شدت پس زدن دارد و هر قدر‌اندازه پیوند بزرگتر باشد امکان شکست زودرس بیشتر می‌شود. در صورت مشاهده علایم دفع پیوند درمان اصلی کورتیکوستروئید می‌باشد. به ندرت در پیوند قرنیه از مهار سیستم ایمنی عمومی استفاده می‌شود.
آینده پیوند قرنیه
علیرغم پیشرفت‌های حاصله و به رغم اینکه عروق دهی که بافت قرنیه از میزان رد پیوند می‌کاهد و در اکثر موارد نیاز به درمانهای سرکوبگر ایمنی و تحمل عوارض آنها توسط بیمار نمی‌باشد، اما میزان موفقیت پیوند در سالهای اخیر افزایش چندانی نیافته است. بنا به آمار موجود پیوند قرنیه در دو سال اول با ۱۰% شکست همراه بوده است و میزان موفقیت پس از ۵ سال ۷۴% و پس از ۱۰ سال ۶۲% برآورد شده است. این امر نیاز به بررسی و تحقیقات جامع‌تری دارد. از سوی دیگر روشهای جدید پیوند قرنیه مانند پیوند سلول بنیادی و نیز پیوند غشاء آمنیون جنینی امیدهای تازه‌‌ای در این زمینه گشوده است.
در پایان
در بسیاری از کشورها، شرکت‌ها و نیکوکاران به روش وقف اموال یا اهداء مال از پیوند قرنیه حمایت می‌کنند و با بیناشدن افرادی، نام نیکی از خود بر جای می‌گزارند.
در ایران افراد نخبه با ضریب هوشی بسیار بالا متأسفانه دارای مشکل نابینایی هستند. استاد دانشگاه تهران نابینای مطلق است که ۵ سال استاد نمونه شده و از دست رئیس جمهور تقدیرنامه دریافت کرده است؛ بسیاری از آنان حافظ کل قرآن یا بخش‌های از قرآن و کتب احادیث‌اند. لازم است واقفین محترم و نیکوکاران پاکدل و مسئولین و مدیران از پیوند قرنیه برای نابینایان حمایت کنند تا هر سال تعداد بیشتری فرهیخته به جامعه بینایان افزوده شده و با خدمات خود، بانیان را هم در ثواب آن سهیم نمایند.
مآخذ
دانشنامه نابینایان، زیر نظر محمد نوری، قم، دفتر فرهنگ معلولین، زیر چاپ؛ لغت‌نامه دهخدا، علی اکبر دهخدا، تهران، دانشگاه تهران، واژه پرده چشم؛ دائرهالمعارف بزرگ اسلامی زیر نظر سید کاظم موسوی بجنوردی، ج۱۹، مدخل چشم پزشکی؛ کودکان دارای آسیب‌های بینایی، الک وبستر، تهران، ۱۳۷۸؛ طب العیون فی الحضاره الاسلامیه، خالد حربی، اسکندریه، ۲۱۱م؛ پیوند اعضاء، باقر لاریجانی، تهران.
پاسخ با نقل قول